नवीन "आपले सरकार सेवा केंद्र" मिळणेकामी अर्जाचा नमुना

१ अर्जदाराची वैयक्तिक माहिती

अर्ज सादर करत असलेली स्थानिक स्वराज्य संस्था

संस्थेचा प्रकार * -- निवडा -- ग्रामपंचायत महानगरपालिका नगरपंचायत नगरपरिषद

संस्थेचे नाव *

तालुका *

अर्जदाराचा फोटो

पासपोर्ट आकाराचा फोटो अपलोड करा *

JPG/PNG, कमाल आकार 2MB

अर्जदाराची वैयक्तिक माहिती

अर्जदार यांचे संपूर्ण नाव (मराठी) *

अर्जदार यांचे संपूर्ण नाव (इंग्रजी - CAPITAL) *

राहण्याचा पत्ता

गाव/शहर *

वार्ड क्रमांक (शहरी भागाकरिता)

ग्रामपंचायत/नगरपंचायत/नगरपरिषद *

तालुका *

जिल्हा *

पिनकोड *

जन्म तारीख (DD/MM/YYYY) *

वय (वर्षे)

लिंग * -- निवडा -- पुरुष स्त्री इतर

मोबाईल क्रमांक *

ई-मेल आयडी *

आधारकार्ड क्रमांक *

पॅनकार्ड क्रमांक *

२ अर्जदाराची शैक्षणीक माहिती

किमान बारावी (HSC) माहिती भरणे अनिवार्य आहे. उर्वरित रकाने लागू असल्यासच भरा.

३ संगणक व डिजिटल साक्षरता

४ आपले सरकार सेवा केंद्राच्या अनुषंगाने उपलब्ध पायाभूत सुविधांची माहिती

प्रत्येक सुविधेसाठी "आहे / नाही" निवडा. "आहे" निवडल्यासच पुरावा दस्तऐवज अपलोड करता येईल.

५ आर्थिक क्षमता माहिती

६ अनुभव — CSC / महा-ई सेवा केंद्र / बँकिंग प्रतिनिधी / ई-गव्हर्नन्स

१. अर्जदार यांचे नावे कॉमन सर्व्हीस सेंटर (CSC) आहे / नाही

आहे/नाही

आहे नाही

CSC ID क्रमांक

केंद्राचा पत्ता — गाव/शहर

वार्ड क्रमांक (शहरी)

ग्रामपंचायत/नगरपंचायत/नगरपरिषद

तालुका

जिल्हा

पिनकोड

२. अर्जदार हे बँकिंग प्रतिनिधी आहेत / नाहीत

आहे/नाही

आहेत नाहीत

बँक ग्राहक सेवा केंद्राचा तपशील

बँक ग्राहक सेवा केंद्राचा ID क्रमांक

केंद्राचा पत्ता — गाव/शहर

ग्रामपंचायत/नगरपंचायत/नगरपरिषद

तालुका

जिल्हा

पिनकोड

३. ई-गव्हर्नन्स किंवा तत्सम क्षेत्रात काम केल्याबाबत अनुभव आहे / नाही

आहे/नाही

आहे नाही

अनुभवाचा तपशील (नियुक्ती आदेश / अनुभव प्रमाणपत्र)

४. अर्जदार यांचे नावे यापूर्वी महा-ई सेवा केंद्र / आपले सरकार सेवा केंद्र मंजुर झालेले आहे / नाही

आहे/नाही

आहे नाही

केंद्राचे नाव व पत्ता

केंद्राचा ID क्रमांक

यापूर्वी प्रशासनामार्फत कारवाई करण्यात आलेली आहे / नाही

आहे/नाही

आहे नाही

कारवाई केलेली असल्यास तपशील

७ व्यवसाय आराखडा व शाश्वतता माहिती

८ सामाजिक समावेशकता

लागू असलेल्या प्राधान्यक्रमासाठी "आहे" निवडा — त्यानंतर पुराव्याची कागदपत्रे अपलोड करता येतील.

९ चारित्र्य पडताळणी

१० अर्ज शुल्क

११ नवीन आपले सरकार सेवा केंद्र अर्जासोबत सादर करावयाची आवश्यक कागदपत्रे

प्रत्येक कागदपत्रासाठी "आहे / नाही / लागू नाही" निवडा. "आहे" निवडल्यास संबंधित दस्तऐवज अपलोड करा. आवश्यक कागदपत्र सध्या उपलब्ध नसल्यास, अर्ज प्रारूप (Draft) म्हणून जतन करून नंतर पूर्ण करता येईल.

✓ अर्जाचे पूर्वावलोकन

सादर करण्यापूर्वी खालील सर्व माहिती तपासा. दुरुस्ती आवश्यक असल्यास संबंधित टप्प्यासमोरील "संपादित करा" बटणावर क्लिक करा.

मी वरील सर्व माहिती माझ्या माहितीप्रमाणे खरी व बरोबर आहे असे प्रतिज्ञापूर्वक जाहीर करतो/करते. चुकीची माहिती आढळल्यास कायदेशीर कारवाईस पात्र राहीन.

अर्जदाराचे संपूर्ण नाव (स्वाक्षरीसाठी) *

मोबाईल नं. *